第04:专题
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资阳临空经济区~~~
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强化成德眉资医保基金协同监管~~~
2020年10月16日 星期五 出版 上一期  下一期
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强化成德眉资医保基金协同监管
资阳重拳出击护卫医保基金安全
“打击欺诈骗保、维护基金安全”集中宣传。

  □ 本报记者  胡佳音

  医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”,岂容“蛀虫”吞噬?今年以来,我市重拳出击,开展系列专项治理夯实区域医疗保险基金管理。

  “为强化成德眉资医保基金协同监管,严守基金安全红线,我们根据省、市部署,集中开展了‘打击欺诈骗保、维护基金安全’专项行动。”日前,资阳市医疗保障局局长卿明华告诉记者。

  周密部署 部门联动出击

  今年4月以来,资阳市医疗保障局组织开展了“打击欺诈骗保、维护基金安全”专项行动。2020年4月,该局根据《四川省医疗保障局关于印发〈2020年四川省医疗保障基金专项治理方案〉的通知》等文件要求,结合资阳市实际,针对群众较关心的、反映较强烈的问题,制定印发了《2020年资阳市医疗保障基金专项治理工作方案》等多个文件,与市卫生健康委联合印发了《资阳市打击医疗机构内外勾结欺诈骗保专项行动实施方案》等多个方案。成立了以市医保局局长为组长的专项治理领导小组。同时,召开专题会议进行全面部署,明确检查责任,细化工作任务、工作要求、工作进度,确保专项治理工作顺利推进。

  7月到9月,资阳市先后召开了全市重点行业领域突出问题医保系统治理工作推进会、全市重点行业领域突出问题医保系统治理工作和医保基金专项治理交叉检查工作会,对专项治理工作进行部署。

  资阳市医保局要求,全市医保经办机构负责人、医院负责人担起“第一责任”,全面、认真地开展自查自纠。对于主动说明问题、积极退回违规金额的,不再处罚。对于自查自纠不到位、存在内外勾结骗取医疗保障基金的从严顶格处理,并公开曝光。一旦发现医保部门工作人员涉嫌参与内外勾结欺诈骗保的,必须一查到底,绝不姑息手软,以铁的纪律维护医保部门的良好形象。

  压紧压实责任

  精心组织实施

  “打击欺诈骗保的高压态势形成了,压实责任、落到实处是关键!”为此,资阳市精心组织、多措并举推进医保基金监管专项治理工作。

  强化宣传,营造浓厚治理氛围。今年4月以来,该局集中开展了形式多样的宣传活动。在药店、医疗机构等醒目地点张贴宣传海报;号召全市有LED屏的药店、医疗机构全天滚动播放“打击欺诈骗保,维护基金安全”等宣传标语,大力宣传,动员社会力量参与维护基金安全;采取“线上+线下”模式,通过医保系统接口群、银海公司服务群等QQ群,提醒告诫全市定点医疗机构和定点零售药店负责人、经办人规范医药服务行为;分批次组织部分医疗机构的医务人员、经办机构的经办人员召开专题学习会议,向参会人员宣传解读了医疗保障基金监管法律法规与政策规定,详细讲解欺诈骗保行为的各种表现形式及严重后果,组织观看宣传片,营造了浓厚的专项治理氛围,形成了严厉打击欺诈骗保的高压态势。

  强化日常监管,确保基金平稳运行。受疫情影响,2020年上半年的日常监管主要采取以网络监管为主,现场监管为辅的方式。监管中,充分利用智能监控审核系统和大数据技术筛查,及时制止和纠正不规范医疗服务行为,确保基金平稳运行。严格杜绝大处方、滥检查等不规范医疗服务费用纳入医保支付,规范医疗服务行为,保障参保人员合法权益。

  开展自查自纠,扎实抓好整改落实。根据治理工作重点,研究梳理了经办机构自查自纠问题清单和定点医疗机构自查自纠问题清单。截至目前,全市180家医疗机构已开展自查自纠,存在的问题主要有重复收费、超医保限制用药、不合理检查等。

  开展现场检查,严厉打击欺诈骗保行为。今年5月以来,根据服务协议和相关政策规定,通过查看医药机构的信息系统,抽查病历,分析医院的诊疗数据,查看仪器说明书、治疗项目内涵,抽查、走访在院和出院病人等方式对医药机构的医保基金运行情况进行了核查。采取“调研+检查”模式,对城区内的6家公立医疗机构、4家民营医疗机构和4家特殊供药机构进行了现场调研和检查;利用大数据筛查和现场核查的方式,对全市1532名血透患者的就医情况、部分三甲医院的麻醉科进行了核查,发现部分超量开药、超医保限制用药、收费不规范等违法违规行为;先后组织对安岳的部分民营医院及安岳县、乐至县8家公立医院进行专项检查。对检查中发现的各种问题,正在进一步整改和处理。

  据统计,资阳市共有1260家医药机构。截至目前,已检查了1087家医药机构,检查覆盖率达86.3%,查处了865家医药机构,涉及金额782万元,已拒付和追回医保基金483.39万元(其他涉及金额,正在处理中),暂停14家医药机构医保服务协议,其中包括1家医疗机构、13家药店。180家医疗机构和3家经办机构已全部开展自查自纠,已有70余家医疗机构主动退回违规金额共130余万元。

  依托专项治理

  织密基金监管网络

  “专项治理工作中,发现存在定点医疗机构多、监管难度大、医疗监管力量薄弱、监管水平有待提高、信息系统需进一步完善等问题,但这些,也正是我们下一步努力改进提升的方向。”资阳市医疗保障局副局长张智如是表示。

  据悉,下一步,资阳市医保基金监管,将从以下几个方面发力:

  加大打击欺诈骗保力度。在医药机构日常监管方面,2020年,资阳市已率先使用成德眉资定点医药服务协议,协议内容更加精细化,进一步明确了双方权利义务,明确了违规行为界定等;在常态化开展打击欺诈骗保方面,将在全覆盖检查的基础上,对区域内医药机构开展比例不低于20%的抽查复查工作,加大典型案件曝光力度,健全医疗保障社会监督激励机制,构建基金监管长效机制;在建立和完善智能监控系统、引入三方监管机制、举报奖励制度、信用管理体系方面,将运用协议、行政、司法手段加强监管,防范和严处违规套取医保基金行为,提升基金监管的管理运行质量。

  持续创新监管方式。进一步创新监管方式方法,建立监督检查常态机制,深入推进大数据实时动态智能监控、飞行检查和随机抽查等监管模式,提高基金监管的管理水平。完善对医疗服务的监控机制,建立信息强制披露制度,依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。

  持续加强部门联动。主动协调财政、市场监管、卫健、审计、公安等部门,对各县(区)医保基金运行开展专项检查,进一步提高和规范医保管理水平,完善基金运行长效机制,切实保障全市医保基金高效平稳运行、经办服务水平不断提高。

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